Утверждена
постановлением Правительства Российской Федерации
от 31 марта 2020 г. № 384
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 31.03.2021 № 489)
ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно 1
В  
(орган, организация)
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	Иванова	
Имя	Анна	
Отчество (при наличии)	Ивановна	
СНИЛС	075-313-191 78	
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2	Паспорт, серия 5001 №655455, код подразделения 541-566, выдан ОВД Центрального района г. Новосибирска	
Дата рождения (дд.мм.гггг)	24.10.1982	
Место рождения	город Новосибирск	
Семейное положение (в браке
никогда не состоял (не состояла),
состою в браке, в разводе, вдовец
(вдова))	В браке	
Адрес места жительства по месту
постоянной регистрации или 
адрес места жительства по месту
пребывания	633000, Новосибирская область, г. Новосибирск, ул. Мира д. 4, кв. 2	
Реквизиты актовой записи
о расторжении (заключении) брака 3	123	
	(номер актовой записи)	
	10.10.2010	
	(дата составления актовой записи)	
	Бюро записей актов гражданского состояния г. Новосибирск	
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
Реквизиты актовой записи
о смерти супруга (супруги)4		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
		
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
		
	(ф.и.о. умершего)	
		
	(дата смерти)	
Место работы 5		
ИНН работодателя (налогового агента)6		
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой
доход семьи		
Фамилия, имя, отчество 
(при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период
расчета среднедушевого
дохода семьи 7		
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Менял (меняла) паспорт
гражданина Российской Федерации
в период после рождения/усыновления/
установления опеки над ребенком
(детьми), входящем в состав
семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Освобожден (освобождена)
из мест лишения свободы в период,
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
				
	(субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)	
Контактные данные (номер
телефона, адрес электронной
почты)	8-913-000-0000, ivanova@pochta.ru	
2. Сведения о супруге заявителя 8
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	Иванов	
Имя	Иван	
Отчество (при наличии)	Иванович	
СНИЛС	074-414-171 78	
Гражданство	Российская Федерация	
Реквизиты актовой записи
о заключении брака	123	
	(номер актовой записи)	
	10.10.2010	
	(дата составления актовой записи)	
	Бюро записей актов гражданского состояния г. Новосибирск	
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2	Паспорт, серия 4001 №666666, код подразделения 666-666, выдан ОВД Центрального района г. Новосибирска	
Дата рождения (дд.мм.гггг)	09.04.1980	
Место рождения	город Новосибирск	
Место работы 5		
ИНН работодателя
(налогового агента)6		
Сведения о сумме полученных
в период, за который
рассчитывается среднедушевой
доход семьи, алиментов		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период
расчета среднедушевого
дохода семьи 7		
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Освобожден (освобождена)
из мест лишения свободы в период,
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
				
	(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывает наказание)	
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения
в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Отбывает наказание в виде
лишения свободы	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
				
	(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывает наказание)	
3. Сведения о детях заявителя 9
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	Иванов	
Имя	Степан	
Отчество (при наличии)	Иванович	
СНИЛС	222-222-222 22	
Гражданство	Российская Федерация	
Реквизиты актовой записи
о рождении	111	
	(номер актовой записи)	
	14.02.2017	
	(дата составления актовой записи)	
	Бюро записей актов гражданского состояния г. Новосибирск	
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2	Свидетельство о рождении 111, выдан 14.02.2017 Бюро записей актов гражданского состояния г. Новосибирск	
Дата рождения (дд.мм.гггг)	04.02.2017	
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в общеобразовательном учреждении либо
образовательном учреждении
среднего профессионального или
высшего образования по очной
форме обучения	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Освобожден (освобождена)
из мест лишения свободы в период,
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
				
	(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывал наказание)	
В отношении ребенка применены
меры пресечения в виде
заключения под стражу	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Отбывает наказание в виде
лишения свободы	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
				
	(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывал наказание)	
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно 
или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным на момент подачи заявления
	Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими,
	
обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
	Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении
	
(за исключением детей, находящихся под опекой).
	Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.	

	На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) 
	
средство, выданное в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности здания с назначением «жилое»
	
и «жилое строение», помещения с назначением «жилое» и «жилое помещение», здания с назначением «жилой дом», земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные
	
в соответствии с Федеральным законом «Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение (часть жилого дома;
	
часть квартиры; комнату), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, установленным в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение, признанное
	
в установленном порядке непригодным для проживания.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи 10
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников
	
за пределами Российской Федерации.
	Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательном
	
учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
	Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся
	
в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях,
а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения
в академическом отпуске по медицинским показаниям.
	Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.	

	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей,
	
вышедших в отставку.
	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным
	
органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
	Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев,
	
вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения
	
специального налогового режима «Налог на профессиональный доход».
	Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной
	
службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
	Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших)
	
военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа
осуществления ежемесячной выплаты
v	через кредитную организацию:	

наименование кредитной
организации	ПАО «Банк»	
		
БИК кредитной организации	045111111	
КПП кредитной организации		
номер счета заявителя	40702810500001001111	

	через почтовое отделение:	

адрес получателя		
номер почтового отделения		

Дата	«	19	»	апреля	20	21	г.	Подпись заявителя	Иванова