Форма 1
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*
1.  Общество с ограниченной ответственностью «Бегемот» - строительство, ОКВЭД 45.23
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида
Фактический адрес: г.Новосибирск, ул.Мира д.34,
экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
юридический адрес: г.Новосибирск, ул.Мира д.34
работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
тел./факс (383) 223-23-23
телефон, факс)
2.  03 июля 2021 года в 9 часов 35 минут на строительном объекте по адресу: г.Новосибирск
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места
ул.Кропоткина д.2, при подъеме строительных материалов произошло падение бетонной плиты,
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
что привело к придавливанию работников.

3.  3 работника пострадало, погибших нет
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.  1) Петров Петр Петрович, строитель, 40 лет
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия
2) Попов Андрей Николаевич, строитель, 50 лет
/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого
3) Иванов Иван Иванович, строитель, 35 лет
пострадавшего отдельно)

5.  1) Диагноз и код диагноза по МКБ-10 Т.02.8, Мед. заключение №123 от 03.07.2021/тяжелая
(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/
2) Ушибы легкой степени тяжести, доставлен в медицинское учреждение скорой помощи
- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
3) Ушибы легкой степени тяжести, доставлен в медицинское учреждение скорой помощи

6.  Копытов А.А. 03.07.2021 в 11 часов 20 минут, тел. (383) 223-76-89
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

*	Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.